Reseña Histórica

La fractura del extremo superior del fémur es una de las fracturas más comunes en los ancianos y ocurren con mayor frecuencia en personas mayores de 70 años y en mujeres osteoporóticas. El trazo de fractura más frecuente es el intertrocanterico.

La fractura de cadera en un anciano, tratada de manera conservadora se une, si es que el paciente sobrevive a las complicaciones que se presentan al estar acostado mucho tiempo. Por lo tanto el tratamiento quirúrgico fijando la fractura es el de elección para poder sacar de inmediato al paciente de la cama y evitar su muerte.

El paciente anciano siempre tiene enfermedades concomitantes y no es conveniente esperar mucho tiempo para mejorar estas condiciones porque el paciente estará mejor a su ingreso que después. En nuestro hospital se considera a la fractura de cadera como una urgencia y siempre ha sido protocolo si el paciente llega en la mañana valorarlo y operarlo en la tarde, si llega en la tarde valorarlo y operarlo la mañana siguiente.

Algo importante para disminuir la mortalidad transoperatoria y postoperatoria en estos pacientes es utilizar para  fijación un implante colocado de manera mínima invasiva que reduzca el tiempo quirúrgico y el sangrado, y que además permita la movilización rápida del paciente.

La experiencia en nuestro hospital con la fijación externa para las fracturas de cadera se remonta hace 70 años (1946) cuando el Dr. Eduardo Alcívar Elizalde comienza a utilizar el fijador externo de Roger-Anderson. Siendo desde ese entonces la fijación externa de cadera la especialidad de la casa. Esto constituyo el primer procedimiento percutáneo y mínimo invasivo para fijar fracturas de cadera en el Ecuador.

  

En 1972 el Dr. Eduardo Alcívar Andretta comienza a usar el fijador de Hoffmann para estabilizar las fracturas de cadera, usando 2 clavos paralelos hacia el cuello y 2 clavos paralelos en la diáfisis del fémur. Luego en 1978 hace nuevas modificaciones y el clamp superior permite el uso de 6 clavos hacia el cuello, y el clamp inferior permite colocar 4 a 5 clavos hacia la diáfisis, esto da mayor estabilidad al sistema. Pudiéndose realizar el procedimiento con anestesia local.

  

Para 1989 en ciertos pacientes con gran limitación económica se comenzó a realizar la fijación de cadera solo utilizando los clavos hacia el cuello y hacia la diáfisis uniéndolos con cemento acrílico que usan los dentistas, obteniéndose igual muy buenos resultados, esto dio paso al diseño del futuro fijador de cadera del Dr. Alcívar.

 

Para 1991 la casa Ortofix de Italia escuchando la conferencia del Dr. Alcívar sobre fijación externa de cadera en un Congreso de Ortopedia en Córdova-Argentina, se interesa por el método y propone realizar un estudio biomecánico y diseñar el fijador en base a las indicaciones del autor. Luego del cruce de ideas y de definir condiciones se firmó el convenio de exclusividad, tardándose un total de 3 años (1994) hasta sacar al mercado la tercera y definitiva generación del Fijador Externo del Dr. Alcívar

  

Para el año 2000 se difundió el invento del Dr. Alcívar por la prensa local y en ese mismo año la casa Ortofix público su libro de Fijación Externa en Trauma y Ortopedia en donde se informa de la experiencia de nuestro hospital en la fijación externa de cadera. En el año 2.001 la revista internacional Injury público un trabajo científico sobre el mismo tema destacando los buenos resultados como procedimiento mínimo invasivo, requiriendo de poco tiempo quirúrgico para su colocación, y pudiéndoselo incluso colocar con anestesia local, permitiendo la rápida movilización y apoyo del paciente. En la actualidad si nos ponemos a investigar referencias bibliográficas podemos encontrar en la literatura científica más de 3 trabajos que hablan del Fijador Externo del Dr. Alcívar.

 

  

El Fijador Externo Alcívar se constituyó en el método de elección en el 80% de los casos de fracturas de cadera (la especialidad de la casa) y se usó por aproximadamente 14 años consecutivos incluso en los casos de fracturas de cadera inestable. Hasta que en el año 2006 en el hospital se adquirió el Clavo Placa percutánea de Gotfried para fracturas estables, y sigue el mismo principio de cirugía mínimamente invasiva, ya que a través de 2 pequeñas incisiones se puede colocar un clavo placa, en poco tiempo quirúrgico, con mínima perdida sanguínea y se puede movilizar rápido al paciente permitiendo incluso la marcha. La placa Gotfried tiene el mismo principio del fijador externo de cadera, pero en este caso el sistema de soporte externo no está a la vista, sino adosado a la cortical externa del fémur.

Con el uso del clavo placa percutáneo de Gotfried, limitamos el uso del fijador externo Alcívar a ciertos casos de fracturas inestables en ancianos con gran riesgo quirúrgico que no soportan una gran cirugía.

   

Ya en el año 2014 el hospital adquiere el clavo cefalomedular, que se adapta mejor a las exigencias biomecánicas de la cadera, solucionando con esto de manera percutánea los casos de fracturas de cadera inestables y sobretodo de trazo subtrocanterico. En este caso ya el soporte y la transmisión de cargas no van adosados a la cortical externa sino que se encuentra en el canal medular.

  

Actualmente en el 2016 no es que el fijador de cadera del Dr. Alcívar perdió espacio, que es una pieza de museo y que ya nunca más lo utilizamos, todo lo contrario, se ha renovado e incrementado el stop de fijadores de cadera y sigue siendo utilizado y considerado como una alternativa percutánea en caso de fracturas de cadera en pacientes con alto riesgo quirúrgico con padecimientos cardiovasculares que no permiten anestesia general ni peridural, en cuyo caso se lo coloca utilizando anestesia local. También lo utilizamos en pacientes politraumatizados como control de daños para fijar temporalmente la fractura de cadera, en pacientes testigos de jehová, en fracturas expuestas de cadera, en fracturas de cadera por arma de fuego con lesión vascular. Ahora bien, si existe alguna limitación económica de parte del paciente y no podemos utilizar la placa Gotfried o el clavo cefalomedular, el fijador externo de cadera es la solución, incluso en estos pacientes con bajos recursos podemos hacer uso del método que dio origen a este fijador que es la colocación de los clavos unidos por el cemento acrílico y colocarlo con anestesia local. Este gran aporte a la cirugía percutánea de cadera que fomento el Dr. Eduardo Alcívar Andretta sigue siendo en nuestro hospital la especialidad de la casa.

Lo más importante es que los ortopedistas jóvenes de la ciudad de Guayaquil sepan que aquí en el Hospital Alcívar se cuenta con varios implantes para realizar cirugía mínima invasiva en fracturas de cadera, y lo bueno es que se dispone de personal instrumentista preparado y entrenado para la ayuda y asesoramiento al colocar estos implantes. 

La fragilidad ósea por osteoporosis en las personas ancianas puede provocar por una caída, o un trauma leve, fracturas ya sea en cadera, columna, muñeca y extremo superior del humero.

La fractura osteoporótica de columna en la unión dorsolumbar es muy dolorosa e incapacitante que obliga al paciente anciano estar encamado, pudiendo dar lugar a complicaciones como neumonía o tromboembolia que precipitan la muerte del paciente. Además el cuerpo vertebral al fracturarse se comprime o se acuña y en su evolución posterior puede ir aplastándose más a pesar de la inmovilización con corsé.

El dolor intenso e incapacitante durante 2 a 3 meses y el aplastamiento progresivo del cuerpo vertebral a dado lugar a la vertebroplastia, un método mínimo invasivo por el cual a través de la piel se introduce una aguja guiada con fluoroscopia al cuerpo vertebral colapsado y se inyecta cemento quirúrgico (metilmetacrilato) en estado liquido, una vez fraguado el cemento dentro de 10 a 12 minutos el dolor desaparece y el cuerpo vertebral queda reforzado aumentando la estabilidad mecánica y evitando el colapso futuro.

La fisiopatología de cómo el metiltacrilato provoca la mejoría del dolor, es aún incierta, la teoría más aceptada es que refuerza el cuerpo vertebral y disminuye el micromovimiento, evitándole una nueva fractura. Se piensa que el calor que genera el cemento dentro de la vértebra lesiona las pequeñas terminaciones nerviosas mejorando el dolor.

La técnica de vertebroplastia fue descrita por primera vez en Francia, en 1980 por Galibert y Durmand. En el año 2003 el Dr. Eduardo Alcívar realizo la primera vertebroplastia en nuestro hospital, siendo también la primera vez en el Ecuador. En Septiembre del 2014 se realizó vertebroplastia a nivel de D10 al padre del Dr. Carlos Freire quien en ese entonces tenía 73 años. Y la última vertebroplastia que realizamos fue en Mayo del 2016.

Diagnóstico

Lo típico es que se sospeche una fractura osteoporótica de columna en una paciente anciana que sufre caída y cae sentada presentando dolor intenso en la unión dorsolumbar. El estudio radiológico de la zona nos muestra el colapso o aplastamiento de un cuerpo vertebral, pero también puede mostrar otros cuerpos vertebrales aplastados que pueden ser lesiones antiguas y que no son causa del dolor. Esto nos hace dudar y puede originar equivocaciones, por lo que se debe solicitar una resonancia magnética nuclear de la columna incluida la secuencia STIR donde el cuerpo vertebral con fractura reciente aparecerá blanco.  

  

Si vamos a realizar una vertebroplastia hay que solicitar también un estudio tomográfico de la columna para observar fractura de la pared posterior del cuerpo vertebral, lo cual sería una contraindicación relativa

Procedimiento

La vertebroplastia es un procedimiento mínimo invasivo y se lo puede realizar en quirófano de manera ambulatoria o con hospitalización de 1 día. El paciente va boca abajo sobre una mesa traslucida, se prepara el área realizando asepsia y colocando campos quirúrgicos. Se ubica con intensificador de imágenes la vértebra fracturada y se señala el pedículo, inyectamos anestesia local desde la piel y todo el trayecto, introducimos una aguja de biopsia de 13 Gauge y guiándonos con intensificador de imágenes en proyección anteroposterior y lateral nos introducimos por el pedículo de la vértebra al cuerpo, hasta llegar a la unión del tercio anterior con el tercio medio, en este momento inyectamos 2cc de optiray para observar si no hay escape hacia el canal raquídeo o hacia fuera del cuerpo vertebral, inmediatamente preparamos el cemento y lo inyectamos aún liquido al interior del cuerpo, se colocan aproximadamente 3 - 4cc de cemento por pedículo, o a través de un solo pedículo inyectar de 4 - 6cc. Para aumentar el contraste del cemento líquido y poder ver alguna fuga al canal raquídeo agregamos a la mezcla 3 cc de optiray.

Se puede realizar vertebroplastia en lesiones líticas del cuerpo vertebral y en hemangiomas. Otros procedimientos similares a la vertebroplastia son la cifoplastia y la estenoplastia

Complicaciones

La vertebroplastia generalmente es segura. Las complicaciones pueden incluir:

• Sangrado
• Infección
• Reacciones alérgicas a las medicinas
• Lesiones en los nervios
• Escape del cemento óseo hacia las zonas circundantes (esto puede causar dolor si afecta la columna vertebral o los nervios). Se pueden necesitar cirugía para corregir el escape si se presenta

Después del procedimiento

Los pacientes que se someten a este procedimiento normalmente tienen menos dolor y una mejor calidad de vida después de la cirugía. Con frecuencia, necesitan menos medicinas para el dolor y se pueden mover mejor que antes.

El paciente puede irse a casa el mismo día de la cirugía. El paciente puede caminar y puede movilizarse al baño. Después de 24 horas, poco a poco vuelve a sus actividades regulares. Hay que evitar levantar objetos pesados y las actividades extenuantes durante al menos 6 semanas.

Algo muy importante es llevar un control de la osteoporosis del paciente mediante densitometrías anuales, medidas preventivas, uso de alendronato y evitar nuevas caídas.

La historia de la cirugía de columna en nuestro hospital tiene como principal protagonista al Dr. Eduardo Alcívar Andretta, ubicándose en el año 1966 las primeras disectomías lumbares realizadas en posición de cúbito lateral y además las primeras fusiones vertebrales por vía anterior utilizándose injerto de costilla, en pacientes con mal de Pott y compresión medular.

En el año 1975 se realizan en el país las primeras disectomías cervicales y fusiones anteriores con el INSTRUMENTAL DE CLOWARD, a través un injerto intersomatico cilíndrico

En el año 1976 se realiza en el Ecuador la PRIMERA CORRECCIÓN QUIRÚRGICA DE UNA COLUMNA ESCOLIOTICA con el SISTEMA DE HARRINGTON utilizando un corsé de yeso postoperatorio.

En el año 1977 ante la gran cantidad de deformidades escolióticas en los adolescentes que consultaban en nuestro hospital se crea la FUNDACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS, que tenía la finalidad de poder financiar estas costosas cirugías, operándose durante más de 10 años y casi todos los jueves un caso de escoliosis.

En el año 1978 se comienzan a realizar en el país las primeras disectomias lumbares con ayuda de microscopio quirúrgico (MICRODISECTOMÍA)

En el año 1981 se realiza en el Ecuador la primera CORRECCIÓN DE ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA DEL ADOLESCENTE CON INSTRUMENTACIÓN DE LUQUE. Y a partir de ese año se utiliza en algunos casos la corrección con el SISTEMA HARRINGTON – LUQUE, en el cual se utilizaba la barra distractora y adicionalmente para mejor estabilidad y reducción se adicionaban alambres de Luque, evitándose así el uso del corsé de yeso en el postoperatorio.

En el año 1991 con el auge de la Cirugía Mínima Invasiva, se comienzan a realizar por primera vez en el país las DISECTOMÍAS PERCUTÁNEAS LUMBARES MEDIANTE VIDEOENDOSCOPÍA.

En el año 1990 se desarrollan los protocolos para la atención integral y multidisciplinaria del paciente con trauma raquimedular.

En el año 1997 se comienza a realizar las primeras disectomías cervicales realizando la fusión con injerto óseo trapezoidal y fijación con placa cervical anterior.

En el año 1998 se comienza a utilizar el sistema de fijación pedicular para el tratamiento de patología traumática y degenerativa de la columna.

En el año 2000 se crea en nuestro Hospital la CLÍNICA DE LA COLUMNA, destinada a tratar la patología de columna, ya sea con métodos no invasivos, mínimo invasivos o métodos invasivos. Actualmente después de 16 años la clínica de columna sigue estando en vigencia para servicios a la comunidad.

En el año 2001 se crea el primer BANCO DE HUESOS privado en el  Ecuador, lo cual nos resulta muy útil para la Cirugía de Columna, disminuyendo el tiempo quirúrgico y además evitando la morbilidad que teníamos con el sitio donante del paciente.

En el año 2002 se realizan en el país las primeras NUCLEPLASTIAS PERCUTÁNEAS, procedimiento mínimo invasivo (percutáneo) que utiliza radiofrecuencia para tratar hernias discales lumbares y cervicales.

En el año 2003 se realizan por primera vez en el Ecuador las VERTEBROPLASTIAS, procedimiento mínimo invasivo (percutáneo) para tratar las fracturas osteoporóticas de los cuerpos vertebrales, evitando así el uso del corsé y aliviando inmediatamente el dolor.  También en este año se comienzan a usar los CAGE INTERSOMATICOS para fusión anterior a nivel cervical y lumbar, luego de corporectomias.

En el año 2005 se adquirió la máquina de Ozono para realizar DISCOLISIS CON OZONO, procedimiento mínimo invasivo para el tratamiento de hernias discales.

En el año 2007 se adquirió la máquina DRX-9000 para realizar la descompresión espinal lumbar. Procedimiento no invasivo para el tratamiento de la hernia discal lumbar.

En el año 2008 se utiliza el abordaje paravertebral para realizar la TÉCNICA DE FIJACIÓN PEDICULAR SIN FUSIÓN en casos de fracturas traumáticas de los cuerpos vertebrales en la zona dorsolumbar. En esta técnica después de 6 meses puede retirarse el implante para devolver la función de los segmentos vertebrales fijados

En el año 2009 se realiza la colocación de ESPACIADORES INTERESPINOSOS para los casos de estenosis lumbar incipiente.

En el año 2010 se comienza a utilizar el sistema de fijación pedicular en la columna cervical y se realizan también las primeras LAMINOPLASTIAS para los casos de estenosis cervical múltiple con mielopatía.

En el año 2011 se realizan disectomías cervicales y fusión con CAGE INTERSOMÁTICO y moderna placa cervical anterior.

En el año 2012 se inicia la ATENCIÓN MULTIDISCIPLINARIA PARA PROCESOS TUMORALES DE LA COLUMNA VERTEBRAL apoyados también por la UNIDAD DE QUIMIOTERAPIA.

En el año 2013 se utiliza el SISTEMA HIBRIDO DE FIJACIÓN (tornillos pediculares y ganchos) para la corrección y fusión de escoliosis en adolescentes, apoyados en la máquina de POTENCIALES DE EVOCADOS SOMATOSENSITIVOS.

En el 2014 se realiza la reducción y fusión 360° de Espondilolistesis L5 – S1 de alto grado.

En el 2015 se utiliza el abordaje medial y posterolateral de la columna para retirar en un solo tiempo y por vía posterior un tumor intra y extraraquídeo a nivel de L3 (Schwannoma)

En el año 2016 el Hospital motivado por el gran volumen de cirugía de columna, fomentó la preparación de sus médicos con la asistencia a cursos y congresos internacionales, también organizo Cursos de  Patología de Columna, como el último realizado  el 5 y 6 de Mayo, incluso el Hospital tiene actualmente a uno de sus médicos ortopedistas preparándose para esta sub-especialidad.

Con esta reseña histórica podemos darnos cuenta indiscutiblemente que el Hospital Alcívar es la Institución que con su personal médico, su infraestructura y equipamiento ha estado y sigue estando al frente de los adelantos en Cirugía de Columna en el país, teniendo al Dr. Eduardo Alcívar Andretta como el verdadero pionero de la Ortopedia en el Ecuador.